Nelaimes gadījumu atlīdzība | Nelaimes gadījumu apdrošināšana privātpersonām

Pieteicējs

Vārds:

Uzvārds:

Ārvalstu pilsonis

Personas kods:

Piederības valsts:

Dzimšanas datums:

Tālrunis:

E-pasts:

Pieteicēja adrese:

Norādīt kartē

vai

Dzīvokļa nr.:

Piekrītu, ka ERGO ar atlīdzību saistīto informāciju nosūta uz e-pastu

Apliecinu, ka šeit sniegtās ziņas ir patiesas, un apzinos, ka nepatiesas vai maldinošas informācijas sniegšanas gadījumā var tikt atteikta vai samazināta apdrošināšanas atlīdzība.
Piekrītu, ka ERGO Insurance SE Latvijas filiāle ir tiesīga saņemt visa veida medicīnisko informāciju no ārstniecības iestādēm par veselības stāvokli, slimībām, traumām, tai skaitā, slimības vēsturi, izmeklējumu rezultātus, rentgenogrammas un citu pieprasīto informāciju, kas nepieciešama apdrošināšanas gadījuma un tā apstākļu izvērtēšanai, kā arī lēmuma pieņemšanai par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu un/vai apdrošināšanas atlīdzības noteikšanai.
Apliecinu, ka esmu informēts/-a, ka Apdrošinātājs, lai pārliecinātos par apdrošināšanas gadījuma iestāšanos un noteiktu zaudējumu apmēru, ir tiesīgs pārbaudīt saistību izpildei nepieciešamo informāciju saistībā ar apdrošināšanas līgumu, pieprasot ziņas no valsts un pašvaldības iestādēm, vai citām personām, kuru rīcībā var būt šāda informācija, kā arī Apdrošinātājs ir tiesīgs apstrādāt informāciju, kas satur personas datus, tai skaitā datus par veselības stāvokli un personas identifikācijas kodu.
Esmu informēts/ta, ka personas datu apstrādes pārzinis ir “ERGO Insurance SE”, reģistrēta Igaunijas Komercreģistrā ar Nr. 10017013, adrese: A. H. Tammsaare tee 47, Tallina 11316, Igaunija, ko Latvijā pārstāv ERGO Insurance SE Latvijas filiāle, reģ. Nr. 40103599913, adrese: Skanstes iela 50, Rīga, LV-1013 un mērķis personas datu apstrādei ir apdrošināšanas pakalpojumu sniegšana, tai skaitā risku izvērtēšana un apdrošināšanas gadījumu noregulēšanas nodrošināšana. ERGO Insurance SE Latvijas filiāle publicē Privātuma politiku personas datu apstrādei savā tīmekļa vietnē www.ergo.lv, kā arī nodrošina tās pieejamību pārdošanas vietās vai nosūtīšanu pēc pieprasījuma.

Nepieciešamības gadījumā lūgsim Jums parakstīt atsevišķu apliecinājumu, ka ERGO Insurance SE Latvijas filiāle ir tiesīga pieprasīt un saņemt visa veida medicīnisko informāciju no ārstniecības iestādēm par veselības stāvokli, slimībām, traumām, tai skaitā, slimības vēsturi, izmeklējumu rezultātus, rentgenogrammas un citu informāciju, kas konkrētās lietas ietveros nepieciešama apdrošināšanas gadījuma un tā apstākļu izvērtēšanai, kā arī lēmuma pieņemšanai par apdrošināšanas atlīdzības izmaksu un/vai apdrošināšanas atlīdzības noteikšanai.
Nospiežot pogu “Iesniegt atlīdzību”, Jūsu pieteikums tiek elektroniski nosūtīts ERGO Insurance SE Latvijas filiāle reģistrēšanai atlīdzību administrēšanas sistēmā.

Nelaimes gadījumu atlīdzības pieteikums

Pieteicējs

Servisa kļūda

Tavs pieteikums ir nodots izskatīšanai

Lūdzu, uzgaidiet!